民事起訴狀

案號：
股別：
原告：
地址：
電話：
被告：
地址：
電話：
為被告侵權行為一事，請求損害賠償：
壹、訴之聲明：
一、被告應給付原告新臺幣171000 元整，及自民事起訴狀繕本送達之翌日起至
清償日止，按年息百分之五計算之利息。
二、訴訟費用由被告負擔。
三、原告願供擔保，請准宣告假執行。

貳、本案事實：(請依人事時地物客觀描述)
緣被告***於民國(下同)***年*月*日*時*分許，駕駛車牌號碼***號(自用
小客車、普通重型機車)，沿***市*區***路行駛，駛至***路與***路交岔
路口時，無不能注意之情事，竟疏注意及此，與原告***駕駛車牌號碼***
號(自用小客車、普通重型機車)，發生碰撞，致原告受有***傷害，及車輛
受有損壞【原證一】可參。

參、實體部分：
一、被告駕駛車牌號碼號***號(自用小客車、普通重型機車)撞擊原告之車
輛，過失不法侵害致原告受有***傷害，及車輛受有損壞，依據民法規
定，被告對於原告應賠償金額如下：
(一)醫療費用10000 元：(依住院、回診、復健…醫療單據填寫)
例如：掛號費新臺幣(下同)1000 元、住院費9000 元【原證二】
可參，共計10000 元，計算式1000+9000=10000。
(二)醫療用品及補給品費用5000 元：(依單據填寫)
例如：營養品3000 元、紗布1000 元、防水貼1000 元【原證三】
可參，共計5000 元，計算式3000+1000+1000=5000。
(三)看護費用6000 元：(依單據填寫)
例如：車禍造成原告住院，住院期間專人看護，每日看護費用
1500 元，住院4 日【原證四】可參，共計6000 元，計算式1500×
4=6000。
(四)薪資損失120000 元：(依單據填寫)
例如：依診斷證明，醫囑宜修養3月，又原告每月平均薪資為40000元【原證五】可參，共計受有薪資損失120000元，計算式40000×3=120000。
(五)財產損壞10000元：(依單據填寫)
例如：依估價、報價單，修復費用總計為10000元【原證六】可參。
(六)精神慰撫金20000元：
例如：原告因本件車禍事故，受有傷害，對原告心理造成陰影。是原告在精神上承受極大痛苦遠逾他人，依民法規定，請求20000元精神損害。
(七)綜上，原告***請求之金額合計為171000元，計算式10000+5000+6000+120000+10000+20000=171000。
二、是以，被告應賠償原告171000元。
三、綜上，原告依民法規定，提起本訴訟之請求，懇請 鈞院鑒核，賜判如訴之聲明，實感德便！


謹狀
臺灣**地方法院民事庭 公鑒

【證物】(相關單據、照片請依序提供，範例如下：)
原證一: 醫院診斷證明書、車禍現場照片、報案相關單據。
原證二: 醫療單據。
原證三: 藥局收據、發票。
原證四: 看護費用收據。
原證五: 原告平均薪資所得紀錄。
原證六: 修理費用估價單、報價單。
…以此類推。


中華民國***年*月*日
具 狀 人 ***

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